Aneurisma intracraniano: quando operar?

Fonte:http://www.einstein.br/einstein-saude/pagina-einstein/Paginas/aneurisma-intracraniano-quando-operar.aspx
Há não muito tempo, boa parte dos casos de aneurisma intracraniano ou aneurisma cerebral, como é popularmente conhecido, só se revelava quando ele se rompia, provocando um sangramento intracraniano. Trata-se de uma ocorrência grave, fatal para quase metade dos pacientes, e que exige uma cirurgia ou tratamento por cateterismo das artérias intracranianas para obliteração endovascular do aneurisma. Com a realização mais frequente de exames de neuroimagem em pacientes com queixas neurológicas e em check-ups, paralelamente ao aumento da sensibilidade desses exames, tem aumentado de maneira expressiva o número de pessoas que descobrem por acaso ser portadoras de aneurisma intracraniano. No Brasil não há estatísticas a respeito. Mas nos Estados Unidos os chamados aneurismas incidentais constituem nove em cada dez casos dos aneurismas diagnosticados.

O que fazer ante a descoberta? A primeira atitude deve ser não entrar em pânico: estima-se que entre 2% e 3% da população tenha aneurisma cerebral (diagnosticados ou não). No entanto, a imensa maioria vai conviver com ele e morrer de outras causas. Uma pequena parcela, porém, vai ter de se submeter à cirurgia ou, em alguns casos, escolher entre dois riscos: o da cirurgia e o de conviver com um aneurisma que pode se romper.

O problema e os riscos

O aneurisma intracraniano é uma dilatação que ocorre em alguma artéria do cérebro em função do enfraquecimento das paredes. A pressão normal do sangue sobre as paredes mais fracas favorece a formação da dilatação – o aneurisma – principalmente em lugares onde as artérias se bifurcam. Segundo a Dra. Gisele Sampaio Silva, neurologista no Hospital Israelita Albert Einstein e gerente médica do Programa Einstein de Neurologia, há uma propensão maior de aneurisma nas regiões onde há um fluxo sanguíneo turbulento. “Por isso, pessoas com hipertensão arterial podem ter uma predisposição maior, assim como pessoas que fumam, já que o tabaco tem uma ação sobre a parede dos vasos”, afirma ela. O fator genético também deve ser levado em conta: entre 7% e 20% dos pacientes têm uma história familiar de aneurisma. Além disso, algumas alterações genéticas podem favorecer o enfraquecimento das paredes da artéria, como doenças do colágeno e rins policísticos.

O grande risco do aneurisma é a ruptura e a consequente hemorragia. O problema é mais frequente entre os 50 e 70 anos, com discreta prevalência entre mulheres, segundo alguns estudos. Além da alta taxa de mortalidade, que gira em torno de 40% a 50% dos casos, aproximadamente metade dos que sobrevivem terá sequelas graves. “As sequelas dependem muito de quanto sangue extravasou para dentro da meninge”, explica a Dra. Gisele, apontando, ainda, a importância da agilidade no atendimento e intervenção cirúrgica ou por cateterismo. “Nos primeiros quinze dias depois da cirurgia, ainda podem surgir complicações como o vasoespasmo cerebral, um estreitamento das artérias cerebrais. Há também riscos de convulsão, alteração dos níveis de sódio e hidrocefalia, que é o acumulo excessivo de líquido cefalorraquidiano na cavidade craniana. Há pacientes que ficam com sequelas motoras e de fala”, afirma a médica.

A qualidade do atendimento faz toda a diferença, a começar pelos primeiros socorros. “A instituição deve ter procedimentos específicos e os profissionais têm de estar preparados para avaliar pessoas que buscam o atendimento devido a uma dor de cabeça súbita e muito forte, o que pode indicar ruptura de um aneurisma. Se for isso, o tratamento precisa ser rápido. É uma grande urgência neurocirúrgica”, destaca o Dr. Guilherme Carvalhal Ribas, neurocirurgião do Hospital Israelita Albert Einstein.

Além da dor de cabeça intensa e súbita, outros sintomas em casos de sangramento do aneurisma são alterações neurovegetativas, perda de consciência, mal-estar, sudorese e aumento da pressão arterial. Mesmo sem sangramento, pacientes com aneurismas maiores podem apresentar desordens neurológicas pela compressão de estruturas do cérebro.

Tratar ou não tratar

Se nos casos de sangramento a cirurgia ou o tratamento por cateterismo são essenciais, o que fazer em relação aos pacientes que descobrem por acaso ser portadores de aneurisma? Devem-se tratar todos ou apenas os que têm mais risco de sangrar? A questão ainda gera controvérsias e debates, pois o aumento do número de diagnósticos de maneira acidental compõe um cenário novo. Nos Estados Unidos, foi criada até uma sigla que ilustra esse contexto: Vomit (victims of medical imaging technology ou vítimas dos exames por imagem). São pessoas que ao realizar exames por qualquer outro motivo são surpreendidas com resultados que trazem um achado imprevisto, o aneurisma.

“Tratar um paciente com aneurisma descoberto casualmente tem evidentemente riscos muito menores do que tratar um paciente que teve ruptura e sangramento. Ainda assim, os riscos existem”, afirma o Dr. Reynaldo André Brandt, neurocirurgião do Hospital Israelita Albert Einstein e presidente da Mesa Diretora da instituição.

Sobre esses riscos, o Dr. Ribas reforça: “Deve-se levar em consideração fatores como a idade do indivíduo, o tamanho do aneurisma, a localização e a morfologia. Se a parede do vaso sanguíneo tem irregularidades, com boceladuras ou mamilos, a tendência é que ela seja mais fraca, o que favorece o sangramento.” Embora dados norte-americanos mostrem que há sangramento em apenas um de cada dez aneurismas diagnosticados, há que se ter em mente os elevados riscos de morte e de sequelas relacionados a essas ocorrências.

O risco de não tratar aumenta quanto maior for o aneurisma. A chance de sangramento de aneurimas com menos de 7 milímetros é de 0,05% por ano. “É muito baixo e muito mais baixo do que o risco de você tratar. Mas não é zero. Em 10 anos, o risco é de 0,5%”, observa o Dr. Brandt.

A maioria dos aneurismas não aumenta. Assim, a recomendação mais aceita atualmente entre os especialistas é manter os portadores de aneurismas pequenos sob controle, com a realização de angiorressonância ou angiotomografia periódicas para observar se há ou não crescimento. A expectativa é que, no futuro, sejam desenvolvidos marcadores genéticos que permitam identificar quais aneurismas terão mais propensão de sangrar. Mas hoje esses marcadores ainda não existem.

Cirurgia

Quando o tamanho ultrapassa o limite de 7 a 10 milímetros entra em pauta o tratamento cirúrgico ou endovascular. O procedimento convencional, bastante consolidado, envolve uma pequena abertura no crânio para a colocação de um clipe que fecha o aneurisma. Uma técnica mais recente é a endovascular. Por meio de um cateter introduzido pela artéria femoral, o cirurgião coloca uma pequena mola para obliterar (obstruir) o aneurisma. Apesar de não requerer a abertura do crânio, esse procedimento também envolve riscos. Além disso, têm sido observados casos tratados com essa técnica em que os aneurismas recanalizam. O sangue batendo desloca a molazinha e volta a encher o aneurisma. “Ambas as técnicas têm seus riscos e o melhor método a ser adotado em cada situação será avaliado pelo neurocirurgião”, afirma o Dr. Ribas.

Relação de confiança

O Dr. Brandt destaca a importância de se estabelecer uma relação de confiança entre o médico e o paciente portador de um aneurisma intracraniano. “É importante explicar para a pessoa que ela não tem uma bomba-relógio no cérebro. Mas, ao mesmo tempo, os riscos não devem ser escondidos ou minimizados”, afirma.

Fazer cirurgia? Realizar apenas o acompanhamento periódico? Cabe ao médico orientar sobre os melhores caminhos a seguir, apontando quais os riscos e benefícios de cada um deles, e assistir o paciente na decisão que ele tomar.